Методы и виды реабилитации

Детям с нарушениями развития необходима комплексная реабилитация, невозможно ограничиться одним лишь медицинским сопровождением, как бы грамотно оно ни было организовано.

Помимо наблюдения врачей различных профилей (педиатра, невролога, эпилептолога, ортопеда, окулиста и др.), такому ребенку необходима помощь специалистов по физической реабилитации (инструкторов ЛФК или физических терапевтов), психолога, логопеда, коррекционного педагога.

Только работая одной командой, эти специалисты смогут максимально полно помочь ребенку и его семье. Зачастую выбирать маршрут помощи ребенку приходится его родителям.

И в огромном объеме информации, которая порой носит необъективный и рекламный характер, главными вопросами остаются: «Что выбрать?» и «Каким образом оценить эффективность или неэффективность предлагаемого терапевтического вмешательства?».

Врачи, имеющие необходимые знания и опыт реабилитации детей с нарушениями развития, сосредоточены в крупных больницах и реабилитационных центрах, куда дети с нарушениями попадают от одного до нескольких раз в год.

Достоинства этой системы: много различных специалистов, современное оборудование, в том числе – дорогостоящее, возможность максимально комплексно охватить потребности ребенка.

Недостатки: необходимость отрыва ребенка от обычной обстановки, от семьи; краткосрочность и большая интенсивность; каждый раз сотрудничество с новыми специалистами с другими подходами и требованиями.

Параллельно развивается система негосударственных частных реабилитационных центров, каждый из которых предлагает свои методики реабилитации, не всегда имеющие под собой доказательную базу.

Тем не менее, выбор для семьи с ребенком, имеющим нарушения, расширяется, и теоретически семьи должны иметь возможность регулярно получать услуги по реабилитации детей.

В отличии от лечения, целью которого является выздоровление, целью реабилитации является максимально возможное участие ребенка в жизни общества, его социальная адаптация.

Реабилитация – это длительный процесс с постоянно меняющимися задачами, которые растут вместе с ребенком.

Реабилитация не может быть однократной, она должна происходить непрерывно в течение всего периода роста ребенка, а зачастую и во взрослом возрасте.

Это не просто набор методик курсовой помощи, позволяющий «исправить» последствия поражения мозга, – это изменение образа жизни всей семьи, направленное на адаптацию и социализацию ребенка, его подготовку (насколько позволяет тяжесть состояния) к самостоятельной жизни.

Врач (невролог или реабилитолог), ведущий наблюдение за ребенком, должен вместе с родителями принимать решение о количестве курсовых реабилитаций, о своевременном проведении оперативного вмешательства, о подборе средств реабилитации и ортезирования.

Дети с тяжелыми неврологическими заболеваниями получают реабилитацию в различных реабилитационных центрах в виде краткосрочных курсов.
Современная модель реабилитации включает комплекс мероприятий по медицинской, физической, психолого - педагогической и социально-бытовой реабилитации (рисунок 1).

Рисунок 1. Виды реабилитации ребенка.

Физическая реабилитация

Физическая реабилитация использует совокупность средств, форм и методов лечебной физической культуры, оздоровительной физической культуры и спорта, массажа.

Использование этих методов позволяет улучшить координацию, равновесие, силу, гибкость, выносливость, контроль над болевыми симптомами, поддержание позы, походку и общее здоровье.

В реабилитационных центрах и клиниках с успехом применяются гидротерапия, различные виды механотерапии с использованием всевозможных тренажеров, в том числе роботизированных комплексов.

Помимо традиционных, существуют альтернативные методики, которые применяются у детей с тяжелыми неврологическими заболеваниями: нейроразвивающая терапия (Бобат-концепция, метод Войта), различные методики рефлексотерапии, иппотерапия.

Цели применения используемых методик должны быть строго определены и направлены на профилактику осложнений заболеваний, развитие новых двигательных навыков и поддержание оптимального уровня функционирования ребенка, то есть сохранение достигнутых возможностей.

Бобат-терапия

Бобат-терапия – это нейроразвивающее лечение, которое восстанавливает мышечный тонус и стимулирует развитие правильной моторики.

Основа метода заключается в том, что люди, потерявшие свои двигательные функции в результате болезни или травмы, могут их восстановить благодаря правильному лечению.

Врачи стимулируют определенные движения разными упражнениями, растягивая короткие мышцы и укрепляя слабые, расширяя амплитуду движения суставов, то есть Бобат-терапия – это серия приемов, которая помогает бороться с мышечной спастичностью и постепенно заменить патологические рефлексы и движения на естественные, чтобы в дальнейшем их закрепить.

Современная Бобат-концепция (рисунок 2) ориентирована на оценку состояния и лечение пациентов с функциональными двигательными расстройствами и нарушениями постурального контроля вследствие поражения центральной нервной системы.

Этот подход используют при терапии пациентов любого возраста и любой степени ограничения физической и функциональной активности.

Терапия направлена на максимальное повышение эффективности движения в рамках возможностей пациента, а не на восстановление движения до уровня нормального. При этом предполагается, что раннее начало терапии принесет наибольший эффект.

Основные задачи терапии – стимуляция нормального двигательного развития и профилактика возникновения контрактур и деформаций. При этом работа с мышечным тонусом ведется для улучшения качества движения, а не ради нормализации тонуса как такового.

В концепции Бобат существуют три базовых принципа терапевтического воздействия:

·         ингибиция, или торможение патологических движений, положений тела и рефлексов, которые препятствуют развитию нормальных движений;

·         фасилитация, или усиление правильных (нормальных) движений и положений тела;

·         стимуляция с помощью тактильных и кинестетических стимулов, необходимая для ощущения ребенком правильных движений и положения тела в пространстве.

Терапевтические приемы – это позиционирование (когда физический терапевт помещает пациента в определенные позы) и техники ручного обращения (когда терапевт своими руками удерживает пациента, распределяет его вес, перемещает его, то есть использует ингибицию, фасилитацию и стимуляцию для движения).

Принципы Бобат-терапии:

·         включенность вмешательства в повседневную жизнь пациента;

·         последовательность терапевтического воздействия;

·         препятствование появлению патологических движений;

·         стимуляция появления правильных двигательных паттернов.

Рисунок 2. Основные принципы Бобат-терапии. 

Войта-терапия

Во время применения Войта-терапии идет воздействие на центральную нервную систему через определенные рефлекторные точки на теле.

Надавливая на них, войта-терапевт получает активацию врожденных двигательных навыков. Например, рефлекторное переворачивание и рефлекторное ползание.

Этот метод нейроразвивающей терапии предложен в 60-е годы прошлого века чешским профессором медицины Вацлавом Войта (рисунок 3).

Суть метода заключается в вызывании рефлекторных двигательных актов (так называемых рефлексолокомоций) путем стимуляции определенных кожных зон с одновременным приложением строго ориентированного вектора давления.

Считается, что это позволяет предупредить появление патологических движений и стимулировать выработку правильных, физиологических паттернов движения – переворота и ползания.

В процессе Войта-терапии специалист оказывает целенаправленное давление на определенные зоны тела ребенка, который находится в исходном положении лежа на животе, спине или на боку.

Поза ребенка ограничивается таким образом, что эти раздражения рефлекторно вызывают один из двух комплексов: рефлекторное ползание на животе или рефлекторное переворачивание из положения лежа на спине или на боку через положение на животе в положение стоя на четвереньках.

Основная задача методики – формирование двигательных навыков, соответствующих возрасту ребенка. Однако данные исследований в отношении эффективности методики профессора Войта противоречивы, доказательств положительного влияния на улучшение моторных функций недостаточно – возможно, в связи с методологически ми трудностями проведения подобных исследований.

Приверженцы классической физической терапии относятся к методике профессора Войты с осторожностью, поскольку участие ребенка в ней пассивное, обучения целенаправленным движениям как таковым не ведется.

С другой стороны, если ребенок не совершает активных целенаправленных движений из-за тяжести двигательных нарушений, рефлекторные движения представляются хорошей альтернативой неподвижному лежанию в патологической позе или полностью пассивной суставной гимнастике.

Рисунок 3. Спектр действия Войта-терапии.

Костюмы динамической проприоцептивной коррекции

В настоящее время во многих реабилитационных центрах широко применяется в комплексной реабилитации детей с тяжелыми неврологическими заболеваниями метод динамической проприоцептивной коррекции с использованием специализированных костюмов – например «Адели», «Гравистат», «Атлант», «Reforma».

Лечебный костюм «Адели» представляет собой силовую систему, состоящую из опорных элементов и эластичных регулируемых тяг, с помощью которой с лечебной целью создается дозированная нагрузка на опорно-двигательный аппарат ребенка. Костюм предназначен для коррекции позы и движений.

Принцип действия лечебного костюма «Адели» заключается в формировании мощного нормализованного потока импульсации за счет направленной коррекции позы и движений пациента с помощью опорных и регулируемых элементов.

Это воздействует на корковый отдел двигательного анализатора и способствует восстановлению нарушенной схемы тела и сенсорного контроля движения.

Нагрузочный костюм действует как эластичный внешний каркас, который фиксирует физиологически правильную позу ребенка и корректирует траекторию его движений, не ограничивая их амплитуду, а лишь утяжеляя с лечебной целью их выполнение.

Тренировки в костюме «Адели» проводятся только с детьми, способными удерживать устойчивую вертикальную позу с опорой или без опоры. Тренировки представляют из себя различные комплексы упражнений.

Если есть трудности с контактом и вовлечением ребенка в занятие, игру, этот метод может облегчить задачу инструктора: для создания достаточной нагрузки на скелетно-мышечную систему в костюме достаточно просто ходить, например, по беговой дорожке или лестнице.

Программа занятий в костюме «Адели» может быть только индивидуальной. Величина задаваемых с помощью регуляторов нагрузок определяется методистом и зависит от возраста ребенка, общего физического состояния, нарушений скелетно-мышечной системы, степени тренированности и терапевтических задач.

Регуляция баланса мышечного тонуса в костюме «Reforma» позволяет:

·         уменьшить тонус мышц и улучшить двигательные возможности у пациентов со спастичностью;

·         снизить спастичность, вызванную ДЦП, инсультом, рассеянным склерозом, а также последствиями черепно-мозговой травмы;

·         улучшить работу мышц со сниженным тонусом;

·         улучшить питание и работу мышц при мидистрофии;

·         оказать общеуспокаивающий и общеукрепляющий эффект;

·         снять болевой синдром;

·         повысить координацию движений;

·         улучшить работу висцеральных органов;

·         улучшить качество приема пищи;

·         снять дисфункцию глотательных мышц;

·         улучшить качество речи, зрения и слуха.

Костюм «Reforma» состоит из куртки и брюк, изготовленных из специальной ткани (80% полиэстер, 20% лайкра).

На костюме закреплены 58 теплоизлучающих и электростимулирующих электродов, попарно расположенных над крупными суставами и их связочным аппаратом.

Электроды одновременно или последовательно оказывают стимулирующее воздействие на противоположные по действию мышцы и связки.

Роботизированная механотерапия

Этот метод основан на использовании роботизированных тренажеров. Так тренажер «Локомат» позволяет имитировать самостоятельную ходьбу для пациентов с любой тяжестью двигательных нарушений, одновременно разгружая вес тела и контролируя стабильность положения пациента.

По сути, занятия в тренажере представляют собой сложный вид механической разработки суставов нижних конечностей в вертикальном положении, где амплитуду движения в каждом суставе и степень участия пациента в движении можно задать.

Предполагается, что задаваемый аппаратом правильный паттерн ходьбы может способствовать его закреплению у детей.

Следует отметить, что существуют ограничения использования подобных тренажеров. Для детей с тяжелыми двигательными нарушениями, которые не могут стоять с опорой, метод не повышает шансы освоить ходьбу.

Кроме того, использование комплекса при выраженной спастичности нижних конечностей может привести к ее усилению, травматизации мышц и суставов и появлению болевого синдрома.

Подвесные системы

В физической реабилитации детей с тяжелыми неврологическими заболеваниями используются подвесные системы «Экзарта» и «Угуль».

Метод заключается в выполнении упражнений с подвешиванием всего тела пациента или отдельных конечностей на тросах, петлях и подвесах, что позволяет уменьшить влияние гравитации на движения, а также включить в работу глубокие мышцы корпуса и добиться устранения дисбаланса в группах глубоких и поверхностных мышц.

Использование подвесных систем предполагает активное выполнение физических упражнений в правильно заданном с помощью подвесов положении тела, то есть позволяет тренировать функциональные движения.

Некоторые упражнения могут быть представлены для детей с игровой мотивацией – например, раскачивание на качелях, когда ребенок должен сам оттолкнуться ногой, чтобы началось движение. Это побуждает его к целенаправленным движениям.

С помощью подвесов можно задать позу на четырех опорах и тренировать ребенка удерживать в ней вес тела, если самостоятельно он так не стоит.

Это облегчает работу инструктора и освобождает ему руки для игры с ребенком, стимуляции его к выполнению движений руками и ногами, в то время как положение корпуса контролируется подвесом.

Для тренировки ходьбы возможности использования подвесных систем ограничены. При ходьбе вес тела прочно удерживается на ногах, использование любых способов поддержки не должно снимать вес с нижних конечностей.

Подвесные и потолочные рельсовые системы могут использоваться для пассивного перемещения детей или для подстраховки от падений в процессе обучения ходьбе, но само по себе передвижение в подвесе с полной разгрузкой веса обучением ходьбе не является.

Тренировки с использованием биологической обратной связи (БОС)

Использование биологической обратной связи при тренировках равновесия успешно реализовано в компьютерном тренажере КОБС – стабилоплатформе, соединенной с компьютером.

Ребенок играет в увлекательную компьютерную игру, управляя персонажем на экране при помощи перемещения собственного центра тяжести, что создает у детей огромную мотивацию к успешному выполнению действий.

Детям с ограниченными физическими возможностями необходимо значительное время и количество попыток, чтобы освоить технику выполнения упражнений. С момента освоения техники упражнений начинается выработка и закрепление навыка статической координации, что подтверждается данными стабилометрии в начале и конце курса.

В реабилитации применяются и другие компьютерные технологии. Так, при помощи игровой приставки X-Box ребенок участвует в интерактивной игре, требующей от него выполнения разнообразных двигательных задач: прыжков, приседаний на корточки, вставаний, шагов сторону, вперед, назад, движений руками, и все это – с сохранением равновесия.

Мануальная терапия

Мануальная терапия – это комплекс приемов ручного воздействия с использованием различных положений тела для устранения функциональных нарушений двигательной системы.

Мануальная терапия является важной частью реабилитации пациентов с локомоторными нарушениями, так как она успешно борется с патобиомеханическими изменениями и способствует устранению связанного с ними болевого синдрома.

Массаж

Массаж – это метод целенаправленного механического воздействия на поверхностные ткани тела человека руками массажиста или специальными аппаратами.

Лечебный массаж разделяется на классический, сегментарный, точечный, соединительнотканный.

Механическое пассивное воздействие на ткани может привести к улучшению их кровоснабжения и трофики, что может быть актуально для обездвиженных детей с тяжелыми двигательными нарушениями, либо в послеоперационный период разработки конечностей после снятия гипса.

Точечный массаж, или акупрессура, основывается на рефлекторном воздействии на биологически активные точки.

В зависимости от техники воздействия на точку метод может быть седативным или возбуждающим. В сочетании с эрготерапией точечный массаж рук имеет доказанную эффективность в отношении улучшения функции верхних конечностей.

Важно отметить, что в реабилитации пациентов с двигательными нарушениями все виды и приемы массажа, если в нем есть необходимость, могут выступать только как дополнение или подготовка к занятию различными методами кинезотерапии.

Сам по себе массаж, используемый изолированно, не эффективен для улучшения качества выполняемых движений, как и любое другое пассивное воздействие.

Акупунктура

Существует множество методик акупунтуры: от традиционного китайского чжэн-цзю – до рефлексотерапии.

Нужно отметить, что ДЦП является официальным показанием для иглоукалывания, которое применяется для снижения спастичности мышц, стимуляции движений ослабленных мышц, вызываемых рефлекторно.

Иглоукалывание улучшает общее самочувствие пациентов, влияет на нормализацию тонуса вегетативной нервной системы.

Кинезиотейпирование

Кинезиотейпирование – относительно молодой метод, пришедший в реабилитацию из спортивной медицины (рисунок 4).

Он заключается в наложении на кожу эластичной хлопковой ленты на акрилово-клеевой основе, по сути – эластичного пластыря. За счет повышенной стойкости клея тейп держится на коже 3–5 дней, не боится воды.

В зависимости от степени натяжения ленты при наложении тейп может оказывать как механокорригирующее действие, чтобы придать конечности или ее части функциональное положение (например, вывести руку из сгибательно-пронационной установки).

Кинезиотейпирование – вспомогательный метод в решении конкретных терапевтических задач на мышечно-скелетном уровне, а также в коррекции слюнотечения. Использование этого метода требует специального обучения.

Рисунок 4. Основные принципы кинезиотейпирования

Физиотерапия

Традиционно при реабилитации пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями широко используются физиотерапевтические методы, в том числе основанные на природных факторах воздействия: аппликации грязей, парафина, озокерита с антиспастической целью, электрофизиологические методы: электростимуляция, электрофорез с лекарственными веществами, водные процедуры и др.

В условиях реабилитационного центра важно подбирать такие методы физиотерапии, которые будут способствовать достижению целей реабилитации.

Врач-физиотерапевт без помощи невролога не сможет сам определить ведущий клинический синдром и выбрать метод его коррекции из арсенала своих методов.

Только работа всех специалистов центра единой командой, когда врач-физиотерапевт непосредственно участвует в общем осмотре или получает от лечащего врача конкретную информацию о ведущем клиническом синдроме пациента, помогает со ставить оптимальный план вмешательства.

Тепловые процедуры (наложение парафина, озокерита, мультисенсорное воздействие в Альфа-капсуле) используются для согревания и расслабления спастичной мускулатуры перед занятием ЛФК, поскольку эффект от процедур кратковременный.

Магнитотерапия используется для нормализации микроциркуляции в тканях, устранения болевых синдромов в мышцах и суставах.

Электростимуляция – это применение импульсного электрического тока для искусственной тренировки ослабленных паретичных мышц, особенно после длительного обездвиживания конечностей – например, после снятия гипса после операций.

Метод может быть полезен для стимуляции отдельных мышц при мышечном дисбалансе с невключением в движение определенных мышц (из-за патологического стереотипа ходьбы). Например, при ослаблении ягодичных мышц и четырехглавых мышц бедра у детей, плохо владеющих ходунками и потому мало передвигающихся, но в принципе способных это делать.

Электростимуляция мышц в покое позволяет нарастить мышечную силу отдельной мышцы. Улучшить сам двигательный акт метод не может, поскольку не требует активного участия пациента и происходит в условиях, далеких от реального использования мышцы.

Транскраниальная магнитотерапия – улучшение мозгового кровообращения и трофики тканей головы, лица. Метод имеет стабилизирующее воздействие на вегетативную нервную систему, психоседативное воздействие.

Микротоковая поляризация головного мозга – направленное воздействие постоянным током малых значений (до 1 мА) на различные структуры головного мозга посредством накожных электродов, накладываемых в проекциях определенных корковых зон. Метод позволяет улучшить психические, речевые функции.

Электростатический массаж аппаратом Хивамат – это воздействие электростатического поля, которое позволяет улучшить микроциркуляцию в тканях, влиять на мышечный тонус поверхностно расположенных небольших по объему мышц.

Используется при решении логопедических проблем, при работе с паретичной рукой – в качестве подготовки к занятию с логопедом.

Изолированное применение методики не оказывает влияния на улучшение функций, но метод может использоваться для обезболивания и улучшения трофики тканей в послеоперационный период после снятия гипса.

Аппаратный массаж при помощи массажной кровати (Церагем) – это методика комплексного воздействия теплового и механического факторов: нагрев, вытяжение, механический массаж мышц спины, лечение положением.

Используется у подростков при болевых синдромах в области спины, нарушениях осанки для обезболивания и улучшения микроциркуляции в мышцах спины, а также механокоррекции позвоночного столба.

Применение метода лучше переносят дети с хорошо выраженным подкожно-жировым слоем. Для худых детей интенсивность воздействия слишком высока.

Рефлекторная лазеротерапия – метод воздействия на биологически активные точки сконцентрированным лучом света, запускающим в них интенсивные биохимические реакции.

Это приводит к активации соответствующих зон коры головного мозга и стимуляции трофики тканей, улучшению подвижности конечностей, регуляции обменно-метаболических процессов в организме, стимуляции иммунной системы, коррекции вегетативных реакций и психоэмоционального состояния.

В некоторых случаях рефлекторная лазеротерапия может использоваться как безболезненная альтернатива акупунктуре.

Гидротерапия. Водолечение может проводиться как самостоятельная процедура, где факторами воздействия будут температура (37°), химический состав воды, а также воздействие потоками воды – душами, растворенными в воде пузырьками газов (жемчужные ванны), добавлением в воду различных веществ (например, настоя шалфея). Такое водолечение имеет седативное воздействие.

Обычная теплая ванна, которую ребенок принимает дома перед сном, – это тоже водолечение.

Гидрокинезотерапия – выполнение активных физических упражнений в воде, что позволяет снизить нагрузку на мышцы и тренировать их в облегченных условиях.

Мышечные контрактуры в ходе выполнения упражнений в теплой воде разрабатываются эффективнее и безболезненнее.

По этой причине может использоваться как метод послеоперационной реабилитации после снятия гипса и как самостоятельный метод тренировок.

Плавание как вид гидрокинезотерапии очень полезно для детей с тяжелыми неврологическими заболеваниями.

Для детей со спастическими формами ДЦП желательно, чтобы темпера тура воды в бассейне была приблизительно 30°, либо необходимо использовать гидрокостюм, так как в холодной воде выраженная спастичность мышц может нарастать.

Если двигательные нарушения выражены незначительно, можно плавать в воде обычной температуры.

Иммерсионные ванны. Технологию «сухая иммерсия» разработали в Институте медико - биологических проблем РАНЕ Е.Б. Шульженко и И.Ф. Виль - Вильямс.

Сухая иммерсия имитирует погружение тела человека в воду и создается путем отделения тела от воды высокоэластичной свободно плавающей и обволакивающей тело гидроизолирующей тканью. При этом человек оказывается свободно «подвешенным» в толще воды.

Давление, оказываемое на различные части тела, уравновешено, что воссоздает условия, близкие к безопорности. Во время пребывания в иммерсии происходит почти идеальное распределение силы тяжести по поверхности жидкости, окружающей тело.

При этом существенно снижается напряжение всех мышц. Использование технологии «сухая иммерсия» приводит к временному снижению мышечного тонуса у детей со спастическими и дискинетическими формами церебрального паралича.

Аналогом иммерсионной ванны является водяной матрас с подогревом, входящий в комплектацию сенсорной комнаты «Снузлин».

Ортезирование. Ортезы – это технические устройства (ортопедические аппараты, корсеты, головодержатели, туторы, бандажи), надеваемые на сегмент (сегменты) опорно-двигательного аппарата для его фиксации, разгрузки и восстановления нарушенных функций.

Ортезирование используется для улучшения функции конечностей, предотвращения контрактур и деформаций, сохранения суставов в физиологической функциональной позиции, стабилизации туловища и конечностей, улучшения контроля движений, уменьшения спастичности и защиты конечностей от повреждений в послеоперационный период.

Использование технических средств реабилитации (ТСР) тоже является методом функциональной терапии двигательных расстройств и методом профилактики ортопедических осложнений. К ТСР относятся адаптированные кресла, опоры для стояния и вертикализаторы, ходунки, опорные трости, кресла-коляски, активные кресла.

Подробнее о реабилитации ребенка с использованием технических средств реабилитации можно прочесть здесь, а о проведение замеров ребенка для подбора технических средств реабилитации – здесь.

Вспомогательные устройства. Для компенсации дефицитарных функций при тяжелых неврологических заболеваниях могут использоваться и другие – вспомогательные – приспособления и технические устройства.

К ним относятся устройства для коммуникации, слуховые аппараты, адаптированные посуда и столовые приборы для самостоятельного приема пищи, адаптивные технологии письма и печати, различные приспособления для облегчения повседневных бытовых задач (таких, как одевание, застегивание пуговиц, мытье и т.п.).

Адаптация среды позволяет приспособить ее к нуждам ребенка с двигательными нарушениями и этим расширить его возможности.

В специально оборудованной среде, учитывающей потребности и ограничения ребенка и предлагающей ему те двигательные задачи, решить которые он в состоянии, происходит ежедневная тренировка его двигательных навыков без постоянного обращения за помощью к родителям. Это позволяет ему расти и развиваться.

Медицинская реабилитация

В арсенале специалистов, ведущих медицинскую реабилитацию детей с тяжелыми формами неврологических заболеваний, присутствуют следующие методы:

·         функциональная терапия;

·         лекарственное лечение (антиспастические препараты);

·         препараты ботулинического токсина типа А;

·         консервативное ортопедическое лечение;

·         методы функциональной нейрохирургии;

·         ортопедохирургическое лечение.

Функциональная терапия

Функциональная терапия при тяжелых формах неврологических заболеваний включает методы воздействия, направленные на сохранение и развитие функциональной активности пациента, а именно:

•         физическую терапию;

•         эрготерапию;

•         ортезирование;

•         использование технических средств реабилитации;

•         адаптивные технологии;

•         спорт и отдых;

•         модификацию среды.

Лекарственная терапия мышечной спастичности

Согласно утвержденным клиническим рекомендациям, генерализованная спастичность является показанием к применению пероральных миорелаксантов.

К пероральным препаратам с миорелаксирующим действием, применяемым в России, относят: Толперизон, Тизанидин, Баклофен.

Механизм действия препаратов – центральное ГАМК - эргическое действие. Миорелаксирующее действие этих препаратов при их приеме неселективное, то есть распространяется на все группы мышц, и сопровождается усилением мышечной слабости, вызывает седацию и снижение когнитивных функций.

При длительном приеме их эффективность снижается. Эти препараты не имеют доказанной эффективности в лечении спастичности, хотя достаточно часто используются.

Ботулинотерапия

Ботулинотерапия – метод выбора в лечении мышечной спастичности. Внутримышечное введение БТА позволяет локально, обратимо, дозозависимо снизить мышечный тонус на срок до 3, 6 и более месяцев.

Механизм действия ботулинического токсина типа А – химическая блокада нервно-мышечных синапсов, препятствующая передаче нервного импульса из ЦНС в мышцу посредством нарушения выброса в синаптическую щель нейромедиатора ацетилхолина.

Миорелаксирующий эффект развивается в среднем через 7–14 дней после введения препарата. В России ботулинотерапия введена в стандарты лечения ДЦП с 2004 года. Для применения у детей зарегистрированы два препарата БТА.

Диспорт (Ipsen Biopharm Ltd., Великобритания). Показания: динамическая деформация стопы, вызванная спастичностью при ДЦП у детей старше 2 лет. С апреля 2017 года официальные показания к применению препарата Диспорт при церебральном параличе расширены, дополнительно в качестве показания внесено лечение спастичности приводящих мышц бедер и хамстринг - зоны.

Ботокс (Allergan Pharmaceutical Ireland, Ирландия). Показания: фокальная спастичность, ассоциированная с динамической деформацией стопы по типу «конская стопа» вследствие спастичности у пациентов 2 лет и старше с ДЦП, находящихся на амбулаторном лечении. Показания к применению препаратов БТА при церебральном параличе:

•         спастические (спастическая диплегия, гемипаретическая) формы ДЦП;

•         максимум проявления спастичности в одной или двух областях (фокальная или регионарная спастичность);

•         отсутствие фиксированных контрактур суставов;

•         умеренная степень пареза мышцы-мишени (снижение мышечной силы не должно превышать 3 баллов);

•         возможность использования функции синергистов и антагонистов для овладения новым локомоторным актом;

•         наличие феномена фокальной или сегментарной дистонии при спастических формах ДЦП.

Использование препаратов ботулинического токсина типа А обеспечивает увеличение объема движений в конечностях у детей с разными спастическими формами ДЦП.

Противопоказания к применению препаратов БТА при ДЦП

•         атонически - астатическая форма ДЦП;

•         наличие фиксированных контрактур;

•         генерализованная спастичность, за исключением случаев, когда препарат вводится для улучшения ухода за пациентом;

•         изменение структуры мышечного волокна со значительным снижением мышечной активности, наличием выраженного фиброза и атрофии в мышце;

•         грубое поражение головного мозга.

Методы функциональной нейрохирургии

Эффективным способом устранения спастичности является также селективная дорзальная ризотомия (СДР) – нейрохирургическая операция, выполняемая при выраженной генерализованной спастичности мышц.

Четких показаний к проведению СДР не существует. В настоящее время они активно обсуждаются ведущими нейрохирургами.

Некоторые специалисты считают этот метод лечения спастичности оптимальным для группы пациентов с IV–V уровнем крупной моторики по GMFCS с выраженной генерализованной спастичностью мышц. Другие предлагают использовать его у пациентов с III–IV уровнем, то есть способных к вертикализации и даже ходьбе.

В последнее время все чаще у обездвиженных детей с тяжелой спастичностью применяют хроническое интратекальное введение баклофена – и «баклофеновую помпу».

Помпа представляет собой диск диаметром 10 см толщиной около 2–3 см, содержащий резервуар с лекарственным препаратом (лиорезал – форма баклофена для интратекального введения).

Помпа вшивается под апоневроз прямых мышц живота на передней брюшной стенке и соединяется с позвоночным каналом при помощи гибкого катетера, через который препарат поступает под оболочки спинного мозга.

Процесс подачи регулируется с помощью электронного блока управления, настраиваемого врачом в соответствии с весом ребенка и желаемой степенью релаксации его мышц.

Интратекальная терапия баклофеном обеспечивает более прогнозируемый контроль мышечного тонуса при генерализованной спастичности.

Консервативное ортопедическое лечение

При тяжелых формах неврологических заболеваний используется так называемое лечение положением, когда конечность или сегмент конечности фиксируют на время в определенном положении для расслабления спастичных мышц и профилактики формирования контрактур и вывихов.

Ортопедические укладки при ДЦП используются в виде правильного позиционирования ребенка с использованием различных валиков, подушек, технических средств реабилитации и ортопедических изделий для профилактики контрактур суставов.

Грузы и мешки с песком для проведения ортопедических укладок у маленьких детей для исправления порочных положений использовать небезопасно, а у больших детей – малоэффективно, так как достигнутое с их помощью растяжение мышц очень быстро нивелируется за счет включения рефлекса на растяжение и обратного повышения мышечного тонуса.

Противопоказанием для проведения ортопедических укладок являются подвывихи и вывихи суставов.

Ортезы – это технические устройства (ортопедические аппараты, корсеты, головодержатели, туторы, бандажи), надеваемые на сегмент (сегменты) опорно-двигательного аппарата для его фиксации, разгрузки и восстановления нарушенных функций.

Ортезирование используется для улучшения функции, предотвращения контрактур и деформаций, сохранения суставов в физиологической функциональной позиции, стабилизации туловища и конечностей, улучшения контроля движений, уменьшения спастичности и защиты конечностей от повреждений в послеоперационный период.

Безусловно предпочтительно использование индивидуально изготовленных ортезов, поскольку эти технические средства должны идеально соответствовать сегменту конечности для удобства ношения и максимальной эффективности.

Ортез должен быть простым, легким и крепким. Он должен исправлять деформацию сустава или конечности, а не скрывать ее. Его использование не должно причинять ребенку боли и дискомфорта.

Когда ребенок вырастает из ортеза (в период быстрого роста это может происходить каждые 3–6 месяцев), ортез должен быть скорректирован или заменен на новый, соответствующий физическим параметрам ребенка.

Ортезы на конечности подразделяются на безнагрузочные, использующиеся во время сна для предотвращения формирования контрактур суставов, и нагрузочные, использующиеся во время активного бодрствования для формирования правильного положения нижних конечностей во время движения, кисти – при манипулировании предметами.

Методы оперативного ортопедического лечения

Методы оперативной ортопедии используются для лечения осложнений спастичности. Показанием к хирургическому ортопедическому вмешательству могут быть:

•         ретракция отдельных мышц или мышечных групп, служащая причиной стойких контрактур суставов, подвывихов и вывихов, деформаций сегментов конечностей,

•         в том числе стоп и кистей, когда консервативное лечение неэффективно;

•         костные и суставные деформации;

•         выраженные деформации позвоночника, значительно затрудняющие позицию сидя, влияющие на функцию внутренних органов, укладки, уход за детьми с тяжелыми формами неврологических заболеваний.

Социально-бытовая реабилитация

Использование сенсорной комнаты в комплексной реабилитации

Сенсорная комната – это специально организованное пространство со множеством разного рода стимуляторов, воздействующих на органы чувств: зрение, слух, обоняние, осязание, вестибулярный аппарат.

В большинстве случаев дети с тяжелыми формами неврологических заболеваний в раннем возрасте находились в условиях сенсорной депривации – невозможности в полной мере удовлетворить сенсорные потребности.

Причины могли быть разными. Это и госпитализация с ее обедненной средой, отсутствием разнообразных звуковых и зрительных стимулов, недостаток общения с близким им взрослым; и сопутствующие основному диагнозу нарушения зрения и слуха.

Последствием сенсорной депривации становится задержка в появлении зрительного сосредоточения, ориентировочной реакции на звук, целенаправленных движений.

Все это в свою очередь приводит к недоразвитию и нарушению синхронности эмоционально-волевой сферы ребенка, его зрительного, слухового, тактильного восприятия.

Даже находясь в самых благоприятных для развития условиях, ребенок в силу двигательных нарушений испытывает дефицит тактильных и кинестетических ощущений.

Опыт мировой педагогики говорит нам о том, что направленный на дидактические цели комплекс сенсорных упражнений положительно влияет на преодоление базовых проблем с восприятием, что в дальнейшем благотворно отражается на общем, эмоциональном и психоречевом развитии.

В зависимости от формы основной патологии и сопутствующих заболеваний, занятия в сенсорной комнате могут решать следующие задачи:

•         активизация различных функций центральной нервной системы за счет создания обогащенной мультисенсорной среды;

•         стимуляция ослабленных сенсорных функций (зрение, осязание, слух);

•         развитие двигательных функций;

•         создание положительного эмоционального фона, повышение мотивации к произвольной предметной деятельности;

•         снятие мышечного и психоэмоционального напряжения.

В сенсорной комнате все эти задачи могут решаться в единой структуре занятия.

Логопедические проблемы и способы их решения

Логопед в детском реабилитационном центре может столкнуться с любой речевой патологией – как сопутствующей основному заболеванию (дизартрия), так и изолированной, характерной для пациентов данного возраста.

Клинические формы речевых нарушений крайне разнообразны: дизартрия, алалия, задержка речевого развития и другие. Причина этих комплексных патологий развития – органические поражения головного мозга.

Основные направления коррекционно-развивающего воздействия на логопедических занятиях для детей с системным недоразвитием речи средней степени выраженности:

1.      Выработка правильного отношения ребенка к речевому недоразвитию и к работе по его преодолению.

2.      Формирование неречевой деятельности ребенка.

3.      Развитие общедвигательных возможностей.

4.      Развитие мелкой моторики: штриховка, раскрашивание, выкладывание узоров из мозаики.

5.      Формирование у ребенка мотивационной основы высказывания.

6.      Развитие подражательной деятельности и отраженной речи.

7.      Воспитание речевой активности.

8.      Формирование пассивного и активного словаря, доступного пониманию и воспроизведению.

9.      Работа над небольшим рассказом.

10. Работа над нераспространенными, затем распространенными предложениями.

11. Формирование умения различать, называть и систематизировать предметы по форме, величине и цвету.

12. Обучение выделению и называнию положения предмета по отношению к окружающим (вверху, посередине и т.д.).

13. Работа над звукопроизношением.

Эрготерапия

Эрготерапия – это составная часть медицинской и социальной реабилитации, использующая средства, формы и методы педагогики, психологии, лечебной физической культуры, оздоровительной физической культуры и спорта, массажа, естественных и преформированных факторов природы для формирования, поддержания, коррекции, восстановления и приспособления способности пациентов любого возраста к выполнению повседневной деятельности: самообслуживания, перемещения, работы, обучения и досуга.

Эрготерапия призвана помочь детям с неврологическими заболеваниями решать повседневные задачи, выполнение которых затрудняют двигательные проблемы.

К таким задачам относятся прием пищи, чистка зубов, игра, купание и т.п. Эрготерапия позволяет улучшить физические, когнитивные и социальные навыки, а также мелкую моторику и поддержание позы.

Применение эрготерапии в комплексе реабилитации увеличивает шансы детей на независимость, улучшая их способность играть и обучаться, повышая их самооценку.

Целью социально-бытовой адаптации является обучение ребенка необходимым навыкам самообслуживания и повседневной бытовой деятельности.

Освоение повседневных навыков, которым дети с обычным развитием учатся естественным образом, затруднено для детей с особенностями развития из-за их двигательных проблем и возможного отставания в психическом развитии.

Помощь специалистов позволяет подобрать для ребенка оптимальные позы, адаптивные устройства, облегчающие выполнение задач, наиболее удобный способ их выполнения.

Процесс обучения навыкам должен быть рассчитан на длительное время и не может ограничиваться кратковременными курсами. Эффективность работы будет тем выше, чем более регулярными будут занятия с ребенком и чем более они будут приближены к его привычной домашней среде.

Полезные видеоматериалы:

«Кто такой невролог-реабилитолог, чем он полезен? Основные аспекты терапии нарушений ОДА»

«Дистанционный курс реабилитации: маршрут здоровья особого ребенка online»

«Вертикализатор – не роскошь, а средство передвижения»

«Вопросы наблюдения и профилактики состояния тазобедренных суставов»