1 2 3 4

2. Как самостоятельно определить реабилитационный потенциал ребенка?

2

Как самостоятельно определить реабилитационный потенциал ребенка?

Как самостоятельно определить реабилитационный потенциал ребенка?

Как самостоятельно определить реабилитационный потенциал ребенка?


Важный этап реабилитации детей с ДЦП и другими неврологическими диагнозами – это определение уровня моторных функций, самостоятельности и независимости ребенка. Собственно диагностика является по сути первым этапом реабилитации. Обычно, применяя различные международные шкалы и диагностические методики, этим занимаются врачи-реабилитологи в медицинских центрах перед назначением комплекса реабилитационных процедур пациенту. Сейчас, в условиях пандемии, провести эту диагностику в клинике становится затруднительно, а иногда и невозможно. Сколько продлится это «карантинное» время – определить достаточно трудно, а детям требуется постоянная реабилитация. Понимая всю сложность нынешней ситуации, Общественная организация «Ты ему нужен» совместно с экспертами Центра медицинских технологий и реабилитации (ЦМТР) при поддержке благотворительного фонда «Абсолют-помощь» разработал уникальную программу дистанционной реабилитации.

Итак, начнем с определения реабилитационного потенциала ребенка: чем точнее его проведут родители, тем эффективнее будет назначенный специалистами реабилитационный курс. В этой статье мы подробно расскажем, какие исследования необходимо провести родителям. Итоги будут рассмотрены на дистанционном консилиуме врачей, и вашему ребенку подберут индивидуальный реабилитационный курс, который вы, после консультаций и обучения (тоже удаленно), сможете проводить самостоятельно. Обращаем внимание, если у вас возникнут вопросы в процессе занятий с ребенком, мы сразу же организуем дополнительную онлайн-консультацию со специалистами.


Шкала GMFCS: международная система классификации больших моторных функций

Международная система классификации больших моторных функций основана на оценке самопроизвольных движений ребенка. Она помогает оценить такие двигательные функции ребенка, как сидение, ходьба, а также определить какие именно технические средства реабилитации помогут маленькому пациенту.

Шкала очень полезна и специалистам, и родителям, т.к. дает четкое описание того, что умеет или может уметь ребенок в рамках своего уровня в своей возрастной группе – то есть к чему нужно стремиться в плане освоения двигательных навыков на каждом этапе развития. Кроме того, с ее помощью можно подобрать технические средства реабилитации, которые помогут ребенку быть мобильным, самостоятельным, осваивать двигательные навыки, а также какой прогноз и соответственно какая помощь может понадобиться ребенку в более взрослом возрасте. Классификация устанавливает 5 уровней (рисунок 1).


content-img.png

Рисунок 1. Уровни больших моторных функций у детей по шкале GMFCS


Основным критерием для врачей и реабилитологов является различие между уровнями, которое должно быть значимым в повседневной жизни ребенка. В соответствии с выявленными различиями определятся необходимость использования ручных приспособлений для передвижения (таких как ходунки, костыли, трости) или колесных средств передвижения.

Нужно отметить, что различия между уровнями 1 и 2 не так резко выражены, как различия между другими уровнями, особенно у детей до 2-летнего возраста.

Для каждого уровня представлены отдельные описания в нескольких возрастных группах.

Различия между уровнями 1 и 2. По сравнению с детьми и подростками 1 уровня дети и подростки 2 уровня имеют ограничения в ходьбе на длинные дистанции и в балансировке или им может понадобиться использование ручных приспособлений для передвижения, когда они впервые обучаются ходьбе; могут использоваться колесные средства передвижения при путешествии на длинные дистанции на открытом воздухе или в общественные места; требуется использование перил при подъеме и спуске по лестнице; они ограниченны в способности бегать и прыгать.

Различия между уровнями 2 и 3. Дети подростки со 2 уровнем способны ходить без ручных приспособлений для передвижения после 4-х летнего возраста (хотя они и могут выбирать их использование время от времени). Дети и подростки с 3 уровнем нуждаются в ручных приспособлениях для передвижения в помещениях и используют колесные средства передвижения на улице и в общественных местах.

Различия между уровнями 3 и 4. Дети и подростки с 3 уровнем сидят самостоятельно и требуют незначительной внешней поддержки при сидении, они более независимы при перемещении стоя, могут ходить, используя ручные приспособления для передвижения. Дети и подростки с 4 уровнем в положении сидя обычно нуждаются в поддержке, но в самостоятельном передвижении ограничены. Дети и подростки с 4 уровнем чаще всего транспортируются в ручном инвалидном кресле или с использованием моторизированной коляски с электроприводом.

Различия между уровнями 4 и 5. Дети и подростки с 5 уровнем имеют серьезные ограничения контроля положения головы и туловища и требуют как обширной физической помощи другого человека, так и технологической поддержки. Самостоятельное передвижение достигается, только если ребенок или подросток научиться управлять моторизированным инвалидным креслом.


Шкала GMFCS для детей до двух лет

Родителям детей до двух лет следует определить большие моторные функции ребенка, использовав показатели, приведенные на рисунке 2.



Рисунок 2. Уровни больших моторных функций по шкале GMFCS у детей до двух лет.



I уровень. Младенцы первого уровня могут самостоятельно садится и вставать из положения сидя, сидя на полу, их руки свободны для манипуляций с предметами. Младенцы ползают, используя руки и колени, могут подтянуться, чтобы встать, сделать несколько шагов, держась за мебель (опору). Младенцы в возрасте от 18 месяцев до 2 лет ходят самостоятельно, не нуждаясь в использовании вспомогательных устройств для передвижения.

II уровень. Если младенец удерживается, сидя на полу, но нуждается в использовании рук для балансировки, ползает на животе или с использованием рук и колен, может подтянуться, чтобы встать и шагать, держась за мебель, то его моторные функции соответствуют второму уровню.

III уровень. Для третьего уровня характерны следующие показатели: младенцы удерживаются, сидя на полу, когда их нижняя часть спины поддерживается, они переворачиваются и ползут на животе.

IV уровень. Младенцы четвертого уровня удерживают голову, но нуждаются в поддержке туловища в положении сидя на полу, они могут переворачиваться на спину и на живот.

V уровень. Показатели пятого уровня подтверждают физические нарушения, которые ограничивают произвольный контроль движений. Младенцы не удерживают голову и туловище против градиента тяжести в положении на животе и сидя. Они нуждаются в помощи взрослого, чтобы перевернуться.


Шкала GMFCS для детей двух-четырех лет

Родители детей от 2-х до 4-лет смогут самостоятельно определить уровень моторных функций ребенка, воспользовавшись характеристиками, приведенными на рисунке 3.



Рисунок 3. Уровни больших моторных функций по шкале GMFCS у детей от двух до четырех лет.


I уровень. При первом уровне больших моторных функций у детей этого возраста характерно следующее: ребенок сидит на полу с обеими руками свободными для манипуляций с предметами. Он садится и встает с пола и стоит без помощи взрослых. Эти дети предпочитают ходьбу как основной способ передвижения, при этом не нуждаясь в каких-либо вспомогательных устройствах.

II уровень. Для второго уровня характерны следующие показатели: дети могут сидеть на полу, но у них могут возникнуть трудности с балансировкой, когда обе их руки свободны для манипуляций с предметами, они садятся и встают с пола без помощи взрослых. Дети, подтягиваясь, могут встать на твердой поверхности, ползают на четвереньках реципрокным (возвратно-поступательным) способом, передвигаются, держась за мебель. При ходьбе они используют вспомогательные приспособления для передвижения. Для детей этого уровня и возраста ползание, передвижение вдоль опоры и ходьба являются преимущественными способами передвижения.

III уровень. При третьем уровне дети двух-четырех лет удерживаются, сидя на полу часто по типу «W –сидения» (сидят между согнутыми и ротированными внутрь бедрами и коленями) и могут нуждаться в помощи взрослого для сидения. Они ползают на животе, или на четвереньках (часто не возвратно-поступательным способом), что является преимущественным способом передвижения. Дети могут подтянуться, чтобы встать на устойчивой поверхности и передвигаться на короткие дистанции. В помещении дети могут проходить короткие расстояния, используя ручные приспособления (ходунки) и им потребуется помощь взрослых для поворотов и управления движением.

IV уровень. Четвертый уровень определяется следующими показателями: дети, посаженные на пол, могут сидеть, но не в состоянии удерживать равновесие без помощи своих рук. Они часто нуждаются в специальных приспособлениях для сидения и стояния. Дети могут самостоятельно передвигаются на короткие дистанции (в пределах комнаты) с помощью перекатывания, ползания на животе или на четвереньках, не используя возвратно-поступательный способ.

V уровень. У ребенка пятого уровня моторных функций наблюдаются физические нарушения, ограничивающие самостоятельный контроль движений и возможность удерживать голову и туловище против градиента тяжести. Все области моторных функций ограничены. Функциональные ограничения сидения и стояния не могут полностью компенсироваться использованием вспомогательных устройств и поддерживающих технологий. Дети не могут самостоятельно двигаться и в основном перевозятся другим человеком. Некоторые дети достигают самостоятельной мобильности с использованием моторизированной высокотехнологичной коляски.


Шкала GMFCS для детей четырех-шести лет

Чтобы определить уровень больших моторных функций у детей от четырех до шести лет, родителям нужно воспользоваться информацией, приведенной на рисунке 4.



Рисунок 4. Уровни больших моторных функций по шкале GMFCS у детей от четырех до шести лет.


I уровень. При первом уровне развития моторных функций дети четырех-шести лет легко садятся и встают с кресла без помощи рук и без использования поддержки окружающих предметов. Они ходят внутри и вне помещений, поднимаются по лестнице. Способны прыгать и бегать.

II уровень. Дети второго уровня сидят в кресле с обеими свободными для манипулирования предметами руками, встают из положения сидя с пола и кресла, но часто они нуждаются в устойчивой поверхности, чтобы опереться или оттолкнуться руками. Дети этого уровня ходят сами, не нуждаясь в ручных приспособлениях для передвижения, в помещении и на короткие расстояния по горизонтальной поверхности вне дома. Дети поднимаются по лестнице, держась за перила, но не в состоянии бегать и прыгать.

III уровень. Если ребенок третьего уровня, то он сидит на обычном стуле, но может нуждаться в поддержке таза и туловища для максимального высвобождения рук для манипуляций. Он может садиться и вставать со стула, используя устойчивую поверхность для подтягивания или упора руками. Ребенок ходит с помощью ручных приспособлений для передвижения по ровной поверхности и поднимается по лестнице с помощью взрослого. Его часто перевозят, когда необходимо преодолеть большие расстояния вне помещений или по неровной поверхности.

IV уровень. Для четвертого уровня типичны следующие показатели. Дети сидят на стуле, но нуждаются в специальных приспособлениях для удержания туловища и максимального высвобождения рук. Дети могут сесть и встать с кресла с помощью взрослого, либо подтянувшись или опершись на устойчивую поверхность. Дети могут в лучшем случае ходить на короткие расстояния с помощью ходунков и под наблюдением взрослого, но часто испытывают трудности при поворотах и балансировке на неровных поверхностях. В общественные места их перевозят. Дети могут научиться передвигаться в моторизированном кресле.

V уровень. Дети с пятым уровнем больших моторных функций имеют физические нарушения, которые ограничивают самостоятельный контроль движений и удержание головы и туловища против градиента тяжести. Все моторные функции ограничены. Функциональные ограничения в положении сидя и стоя полностью не компенсируются использованием специальных адаптивных устройств вспомогательных технологий. На пятом уровне дети не могут передвигаться независимо, и их перевозят. Некоторые дети могут достигнуть самостоятельной мобильности, используя высокотехнологичные электрические инвалидные кресла.


Шкала GMFCS для детей шести-двенадцати лет

В шесть-двенадцать лет определить уровень больших моторных функций у ребенка можно с помощью рисунка 5.



Рисунок 5. Уровни больших моторных функций по шкале GMFCS у детей от шести до двенадцати лет.


I уровень. Дети первого уровня этого возраста ходят дома, в школе, вне помещений и в общественных местах. Они способны подниматься и спускаться с лестницы, не пользуясь помощью другого человека и не используя перила. Дети могут бегать и прыгать, но скорость, балансировка и координация движений ограничены. Дети могут участвовать в физической активности и спортивных играх по их персональному выбору и в зависимости от факторов окружающей среды.

II уровень. Для второго уровня типичны следующие показатели развития больших моторных функций. Дети ходят в большинстве окружающих обстановок. Они могут испытывать трудности при ходьбе на большие расстояния и в балансировке на неровных поверхностях, склонах, в людных местах, закрытых пространствах или когда переносят предметы. Дети поднимаются и спускаются по лестнице, держась за перила или с помощью взрослых. На открытых пространствах и в общественных местах дети могут ходить с помощью взрослого, используя ручные приспособления для передвижения или пользуясь колесными средствами передвижения на большие дистанции. Дети в лучшем случае имеют минимальные возможности выполнять такие большие моторные функции как бег и прыжки. Физические ограничения в больших моторных функциях могут требовать адаптации для участия в физической активности и спортивных играх.

III уровень. Дети ходят, используя ручные приспособления для передвижения в основном в помещениях. В положении сидя дети могут нуждаться в ремне для удерживания таза и балансировки. Для перехода из положения сидя на стуле или для подъема с пола требуется помощь другого человека или опорная поверхность. При путешествии на большие расстояния дети используют колесные средства передвижения. Дети могут подниматься и спускаться по лестнице, держась за перила под наблюдением взрослого или с физической помощью другого человека. Ограничения в ходьбе могут потребовать специальной адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая ручные или моторизированные колесные средства передвижения.

IV уровень. Четвертый уровень для детей этого возраста можно определить по следующим показателям. В большинстве ситуаций дети передвигаются с физической помощью другого человека или с помощью моторизированного средства передвижения. Они нуждаются в адаптации сидения с фиксацией таза и туловища и физической помощи другого человека для большинства перемещений. Дома дети передвигаются на полу перекатыванием или ползанием, ходят на короткие расстояния, используя физическую помощь, или используют моторизированные средства передвижения. Дети могут передвигаться в ходунках, поддерживающих туловище, дома и в школе. В школе, на открытых пространствах и в общественных местах детей перевозят в ручном инвалидном кресле или используют моторизированные коляски. Ограничения в передвижении требуют адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая физическую помощь или моторизированные коляски.

V уровень. При пятом уровне в большинстве случаев ребенка перевозят в ручном инвалидном кресле. Дети ограничены в способности удерживать голову и туловище против градиента тяжести и контролировать движения рук и ног. Вспомогательные технологии используются для лучшего удержания головы, сидения, стояния и/или мобильности, но ограничения не могут полностью компенсироваться приспособлениями. Перемещение ребенка требует физической помощи взрослого. Дома дети могут перемещаться на короткие расстояния по полу или переноситься взрослыми. Дети могут достигать мобильности, используя высокотехнологичные электрические инвалидные кресла с контролем посадки. Ограничения подвижности требуют адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая физическую помощь другого человека или использования моторизированного средства передвижения.


Шкала GMFCS для детей двенадцати-восемнадцати лет

Родителям подростков двенадцати-восемнадцати лет определить уровень больших моторных функций их детей можно, воспользовавшись информацией, размещенной на рисунке 6. 



Рисунок 6. Уровни больших моторных функций по шкале GMFCS у детей от двенадцати до восемнадцати лет.


I уровень. Подростки первого уровня ходят по дому, в школе, на улице и в общественных местах. Они могут переступать через бордюры без физической помощи, пользоваться лестницей, не держась за перила. Подростки способны выполнять такие большие моторные функции как бег и прыжки, но скорость, балансировка и координация движений могут быть ограничены. Подростки могут принимать участие в физической активности и спортивных играх по собственному выбору и в зависимости от факторов окружающей среды.

II уровень. Для второго уровня у подростков этого возраста типичны следующие показатели больших моторных функций. Дети ходят в большинстве ситуаций. Факторы окружающей среды (такие как неровные поверхности, склоны, большие расстояния, временные требования, погода, восприятие сверстников) и персональный выбор влияют на выбор передвижения. В школе или на работе подросток может ходить, используя ручные вспомогательные приспособления для передвижения для безопасности. На открытых пространствах и в общественных местах подростки могут использовать колесные средства передвижения, когда путешествуют на большие расстояния. Молодые люди поднимаются и спускаются по лестнице, держась за перила или с физической помощью другого человека, если перила отсутствуют. Ограничения в выполнении больших моторных функций могут потребовать адаптации для участия в физической активности и спортивных играх.

III уровень. Подростки способны ходить, используя ручные приспособления для передвижения. Подростки на этом уровне развития в сравнении с другими демонстрируют большую вариабельность в способах передвижения в зависимости от физических возможностей, факторов окружающей среды и личностных факторов. В положении сидя, подростку может потребоваться ремень для удержания таза и балансировки. Вставание из положения сидя, вставание с пола требует физической помощи другого человека или опорной поверхности. В школе подростки могут самостоятельно передвигаться в ручном инвалидном кресле или использовать моторизированную коляску. На улице и в общественных местах подростка перевозят в инвалидном кресле или используют моторизированную коляску. Подростки могут подниматься и спускаться по лестнице, держась за перила под наблюдением или с физической помощью другого человека. Ограничения в ходьбе могут потребовать адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая самостоятельное передвижение в ручном инвалидном кресле или моторизированной коляске.

IV уровень. При четвертом уровне в большинстве ситуаций подростки используют колесные средства передвижения. Они нуждаются в специальных приспособлениях для сидения с фиксацией таза и туловища. Для передвижения требуется физическая помощь 1-2 человек. Подросток может удерживать свой вес на своих ногах при перемещении в вертикальное положение. В помещениях подростки могут проходить короткие расстояния с физической помощью другого человека, используя колесные средства передвижения или ходунки, поддерживающие тело во время ходьбы. Подросток физически способен управлять моторизированным инвалидным креслом. Если моторизированное кресло недоступно, подростка перевозят в ручном инвалидном кресле. Ограничения в передвижении могут потребовать адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая физическую помощь другого человека и/или моторизированные средства передвижения.

V уровень. Если подросток соответствует пятому уровню больших моторных функций, то в большинстве ситуаций его перевозят в ручном инвалидном кресле. Подросток ограничен в возможности удерживать голову и туловище против градиента тяжести, а также контроле ног и рук. Вспомогательные технологии используются для улучшения удержания головы, сидения, стояния и передвижения, но ограничения полностью не компенсируются приспособлениями. Физическая помощь одного-двух человек или механический подъемник необходимы для транспортировки. Подростки могут достигать самостоятельного передвижения, используя высокотехнологичные моторизированные кресла с адапторами для сидения и контроля положения тела. Ограничения в передвижении требуют адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая физическую помощь и использование моторизированных средств передвижения.

 

Шкала FIM: количественная оценка функциональной независимости


Важное значение в диагностике и выборе методов реабилитация имеет определение количественной оценки навыков самообслуживания ребенка по шкале FIM.

Чтобы получить полное представление о навыках ребенка, нужно иметь полное представление об обычном режиме дня – с утра и до отхода ко сну. Как именно выполняются все бытовые процедуры: умывание, чистка зубов, мытье рук, кормление, посещение туалета, одевание, обувание. Специалисту важно понять, что из этого в может быть доступно ребенку – самостоятельно или с использованием какого-либо приспособления, облегчающего задачу. Для количественной оценки навыков самообслуживания можно использовать специализированная шкала FIM. Использовать ее имеет смысл с подросткового возраста.

С помощью шкалы оцениваются действия, которые пациент действительно делает, а не предположительно может делать.

Для того, чтобы самостоятельно провести исследования, распечатайте рисунок 7 и внесите в квадратики слева количественные показатели. 



Рисунок 7. Количественная оценка функциональной независимости по шкале FIM




  Шкала оценки действия руками (MACS)

Шкала оценки действия руками (MACS) описывает, как дети с ДЦП и другими неврологическими диагнозами используют свои руки, чтобы справиться с предметами в повседневной деятельности.

Шкала MACS описывает пять уровней. Уровни делятся на основе оценки самостоятельной манипуляции предметами в повседневной жизни, а также степень необходимой для этого помощи и адаптации окружающей среды.

Оценивается способность манипулировать предметами, которые актуальны и соответствуют возрасту ребенка и используются для выполнения таких задач как еда, одевание, игры, рисование или письмо. Предметы, использование которых требует специальных двигательных навыков, таких как игра на музыкальном инструменте, не включены в данную оценку.

При установлении уровня ребенка по шкале MACS, выберите уровень, который лучше всего описывает обычную деятельность ребенка дома или в школе.

Шкала MACS предназначена для оценки того, что дети делают в повседневной жизни, а не их максимальные возможности в конкретной тестовой ситуации.

Родители смогут самостоятельно определить уровень ребенка по шкале MACS, выполнив тест (рисунок 8).



Рисунок 8. Шкала оценки действия руками для детей MACS


Особенное внимание следует обратить при заполнении Шкалы MACS для маленьких детей (1–4 года). Цель использования mini-MACS – определить, какой уровень лучше всего отражает типичное для ребенка выполнение различных видов деятельности в домашней обстановке в привычном социальном окружении.

Mini-MACS не предназначен для оценки максимальных возможностей ребенка и описания разницы между движениями двух рук. Различия между уровнями отражают способность ребенка оперировать предметами и его потребность в помощи либо адаптации при выполнении движений руками в повседневной деятельности. Предметы должны соответствовать возрасту ребенка и иметь отношение к его действиям в повседневной жизни, таким как: прием пищи, одевание, игра, в отличие от предметов, использующихся в более сложных и специфических видах деятельности, например, в игре на музыкальных инструментах.

Очевидно, что дети разного возраста оперирует разными предметами. То же касается и самостоятельности, так как маленькие дети сильнее нуждаются в помощи и наблюдении, чем дети постарше. Мотивация и когнитивные способности ребенка влияют на способность оперировать предметами и, следовательно, на уровень по mini-MACS. Если у ребенка мотивация к выполнению действия низкая, если он не понимает задачи или постоянно просит взрослых о помощи или поддержке, его следует оценивать исходя из того, что он демонстрирует, даже если взрослые считают, что он способен на большее. Общий принцип оценки следующий: если способность ребенка выполнять движения руками попадает в границы какого-либо из уровней, то, скорее всего, он будет отнесен к данному уровню или уровню выше. Дети, у которых функции рук не соответствуют конкретному уровню, получают оценку ниже данного уровня.

После проведения диагностических исследований по указанным в этой статье шкалам, специалисты смогут определить комплекс реабилитационных мероприятий, который максимально необходим вашему ребенку.

Материалы подготовлены совместно со специалистами Центра Медицинских технологий и реабилитации (ЦМТР).