Разработан МБОО «Ты ему нужен»
при поддержке гранта БФ «Абсолют-помощь»
Заявка на участие в проекте
Скачать анкету для отправки по e-mail: marshrut_zd@mail.ru
Фамилия ребенка*
Фамилия ребенка*
Имя ребенка*
Имя ребенка*
Отчество ребенка*
Отчество ребенка*
Дата рождения*
Дата рождения*
Выбрать дату в календаре
Фамилия родителя/опекуна/офиц. представителя*
Фамилия родителя/опекуна/офиц. представителя*
Имя родителя/опекуна/офиц. представителя*
Имя родителя/опекуна/офиц. представителя*
Отчество родителя/опекуна/офиц. представителя*
Отчество родителя/опекуна/офиц. представителя*
Адрес электронной почты*
Адрес электронной почты*
Регион*
Регион*
Населенный пункт*
Населенный пункт*
Телефон*
Телефон*
Ребенок в семье*
Ребенок в семье*
Основной диагноз ребенка*
Основной диагноз ребенка*
Другие имеющиеся диагнозы/заболевания
Другие имеющиеся диагнозы/заболевания
Были ли оперативные вмешательства и госпитализации*
Были ли оперативные вмешательства и госпитализации*
Название медицинской организации, где проводилась операция
Название медицинской организации, где проводилась операция
Дата госпитализации
Дата госпитализации
Вид операции
Вид операции
Прикрепить выписку
Прикрепить выписку





Расширения jpg, jpeg, png, doc, docx, rtf, pdf
Проходили ли курсы реабилитации*
Проходили ли курсы реабилитации*
Реабилитационный центр
Реабилитационный центр
Дата прохождения
Дата прохождения
Прикрепить выписку
Прикрепить выписку





Расширения jpg, jpeg, png, doc, docx, rtf, pdf
Ребенок пользуется ТСР (техническими средствами реабилитации)*
Ребенок пользуется ТСР (техническими средствами реабилитации)*
Какие ТСР и как вы используете
Какие ТСР и как вы используете
Название/модель ТСР
Название/модель ТСР
Укажите длительность использования в день (в минутах)
Укажите длительность использования в день (в минутах)
Приложите фото ребенка в данном ТСР
Приложите фото ребенка в данном ТСР





Расширения jpg, jpeg, png, pdf
Какие ортопедические изделия используете
Какие ортопедические изделия используете
Приложите фото ребенка в данном изделии
Приложите фото ребенка в данном изделии





Расширения jpg, jpeg, png, pdf
Проводился ли рентген тазобедренных суставов*
Проводился ли рентген тазобедренных суставов*
Когда был последний снимок
Когда был последний снимок
Прикрепить фото рентгеновского снимка и описание
Прикрепить фото рентгеновского снимка и описание





Расширения jpg, jpeg, png, doc, docx, rtf, pdf
Какой вид помощи для вас наиболее актуален*
Какой вид помощи для вас наиболее актуален*
Помощь (своё)
Помощь (своё)
Выписка от ортопеда
Выписка от ортопеда





Расширения jpg, jpeg, png, doc, docx, rtf, pdf
Последняя выписка от невролога*
Последняя выписка от невролога*





Расширения jpg, jpeg, png, doc, docx, rtf, pdf
Выписка от офтальмолога
Выписка от офтальмолога





Расширения jpg, jpeg, png, doc, docx, rtf, pdf
Заключение генетика
Заключение генетика





Расширения jpg, jpeg, png, doc, docx, rtf, pdf
Другое
Другое





Расширения jpg, jpeg, png, doc, docx, rtf, pdf
Что на данном этапе развития умеет ребенок*
Что на данном этапе развития умеет ребенок*
Приложите фото/видео ребенка в домашних условиях, где максимально наглядно отражены его навыки*
Приложите фото/видео ребенка в домашних условиях, где максимально наглядно отражены его навыки*





Расширения jpg, jpeg, png, mpg, wmv, mpeg, mp4, flv