Приложение № 2

к ДОГОВОРУ О СОТРУДНИЧЕСТВЕ

по поддержке семей с детьми – инвалидами

от __ __________ 20___ г.

Форма Анкеты ребенка

*ФИО ребенка, дата рождения
(Поле для заполнения)

* ФИО родителя

(поле для заполнения)

*Адрес электронной почты

(поле для заполнения)

*Регион, город

(Поле для заполнения)

*Телефон
(Поле для заполнения)

*Ребенок в семье
•приемный
•родной
(Необходимое выбрать)

*основной диагноз ребенка _________________________

*другие имеющиеся диагнозы/заболевания_____________________________________________

*Были ли оперативные вмешательства и госпитализации

Название медицинской организации, где проводилась операция ____________дата госпитализации___________________ вид операции _____________________

Название медицинской организации, где проводилась операция ____________дата госпитализации___________________ вид операции _____________________

Название медицинской организации, где проводилась операция ____________дата госпитализации___________________ вид операции _____________________

(Поле для заполнения + прикрепить выписки)

*Проходили ли курсы реабилитации, если да, то с какой периодичностью и в каких центрах/больницах?

Реабилитационный центр _____________дата прохождения

Реабилитационный центр _____________дата прохождения

Реабилитационный центр _____________дата прохождения

Добавить поле
(Поле для заполнения +прикрепить выписки)

* Какими ТСР пользуется ребенок (если есть):

Опора для стояния (вертикализатор), название___________________

(приложите фото ребенка в вертикализаторе),

укажите длительность использования в день (в минутах) _____________________

Опора для сидения (кресло домашнее), название___________________

(приложите фото ребенка в кресле),

укажите длительность использования в день (в минутах)_____________________

Коляска уличная, название_____________________,

(приложите фото ребенка в коляске),

укажите длительность использования в день (в минутах) ___________________

Ходунки, название ___________________________

(приложите видео ребенка в ходунках)

Опора для лежания (система для позиционирования в позе лежа), название______________________, (приложите фото ребенка в опоре для лежания)

укажите длительность использования в день, в минутах___________________

Ортопедические изделия, название_____________________

Ботинки ортопедические

Туторы

Отрезы (динамические, позиционные)

Корсет

Свош

Другое

(приложить фото ребенка в ортопедических изделиях)

*Проводился ли рентген тазобедренных суставов?

Да

Нет

Если вариант да, то когда

Дата _______________________________
(Прикрепить фото рентгеновского снимка и описание)

*Какой вид помощи для вас наиболее актуален?
•консультации узких специалистов
•подбор и адаптация технических средств реабилитации
•онлайн-реабилитация
•все вышеперечисленное
(выберите необходимые пункты)
Другой вариант
——————————————

*Последняя выписка от невролога (если есть, приложить скан или фото в хорошем качестве)

*Выписка от ортопеда (если есть, приложить скан или фото в хорошем качестве)

*Выписка от офтальмолога (если есть, приложить скан или фото в хорошем качестве)

*Заключение генетика (если есть, приложить скан или фото в хорошем качестве)

Другое (приложить скан или фото в хорошем качестве)

*Что на данном этапе развития умеет ребенок?

1. испытывает трудности с контролем головы и корпуса в большинстве поз

2. может сидеть, если усадить, но не стоит и не ходит без значительной помощи

3. может самостоятельно ходить по прямой ровной поверхности при помощи вспомогательного оборудования и под надзором взрослых

4. может самостоятельно ходить без вспомогательного оборудования, но испытывает трудности при ходьбе на длинные расстояния и неровных поверхностях

5. может самостоятельно ходить без вспомогательного оборудования на длинные расстояния и по неровным поверхностям

*Приложите фото/видео ребенка в домашних условиях, где максимально наглядно отражены его навыки
(Прикрепить файл)
———————————